test

Insurance Form Testing

Name der Krankenkasse

first name

Surname

Geburtsdatum

Versicherten-Nr

Gender

Versichertenart

E-Mail-Adresse

We use your data exclusively in accordance with our privacy policy.

Checkbox2

Ich möchte Snorefox Medical nutzen, stimme den Bestimmungen der Teilnahmeerklärung zu und bin mit der Verarbeitung meiner Daten im Rahmen der Besonderen Versorgung einverstanden.

Die Versicherteninformation zur Besonderen Versorgung und zum Datenschutz (DSGVO) kann über diesen Link abgerufen werden.

Vertragsbedingungen

Ich erkläre durch aktive Bestätigung per Klick ausdrücklich, dass ich am „Snorefox M“ (§ 140a SGB V) teilnehmen möchte. Außerdem erkläre ich ausdrücklich, dass mir die Versicherteninformation zur Teilnahme und zur Datenverarbeitung im Rahmen der Besonderen Versorgung „Snorefox M“ (§ 140a SGB V) bekannt ist und ich jederzeit darauf zugreifen kann, ich die dort enthaltenen Teilnahmebedingungen (siehe Teilnahmeinformationen) verstanden habe und akzeptiere. Meine Teilnahme an dieser Besonderen Versorgung ist freiwillig und kann von mir innerhalb von zwei Wochen nach Abgabe der Teilnahmeerklärung schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift gegenüber meiner Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an meine Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Sollte ich in besonderem Maße den Mitwirkungsverpflichtungen nicht nachkommen, kann ich von der weiteren Teilnahme an dieser Besonderen Versorgung ausgeschlossen werden.

Datenverarbeitung

Ich willige in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten (siehe Informationen zur Versicherteninformation Datenverarbeitung), inklusive meiner Gesundheitsdaten, zum Zweck der Teilnahme und Durchführung der Besonderen Versorgung „Snorefox M“ (§ 140a SGB V) ein. Meine Einwilligung ist freiwillig. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Mir ist bewusst, dass die weitere Teilnahme an dieser Besonderen Versorgung bei einem Widerruf nicht mehr möglich.

Versichertenbefragung

OPTIONAL: Ich bin damit einverstanden, dass mich meine Krankenkasse im Rahmen einer Versichertenbefragung über meine Erfahrungen mit dem Versorgungsprogramm befragen kann. Meine Teilnahme an dieser Evaluation ist freiwillig und hat keine Auswirkungen auf die Teilnahme an dieser besonderen Versorgung. Die Evaluation dient der Weiterentwicklung des Angebots.

Bitte bestätigen Sie die Vertragsteilnahme mit Ihrer Unterschrift

Sie können einfach mit der Maus oder dem Finger im obigen Feld unterschreiben. Falls Sie nicht geschäftsfähig sind, muss Ihr gesetzlicher Vertreter dieses Feld unterzeichnen.

insurance_id

General

Imprint Privacy policy AGB App

Cookie settings

Press: presse@diametos.com

Help

Customer service Sleep apnea A-Z
Phone: +49 (0) 331 23189070 Mail: info@diametos.com Press: presse@diametos.com

Aktuell

blog

Stay up to date:

News on sleep apnea: